お申込みの流れ step1　お申込み内容の入力

お申込みフォーム

必要事項を記入後、「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。

(半角カタカナ、丸囲み数字、特殊文字の入力はお控えください。)

※ 正式に受付が完了しましたら、メールにてご連絡いたしますので必ずご確認ください。
　　なお、お申込内容について連絡ご担当者様宛に確認のお電話をすることがあります。

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申込内容
名称 固定 総括安全衛生管理者セミナー（第 10 回）
開催日・会場 固定 2021年02月02日　中災防　中国四国安全衛生サービスセンター
参加者人数 必須

貴事業場について（参加者の所属事業場）
会社名　事業場名 必須 会社名 事業場名
(全角) ※個人でお申込みの場合は会社名に「個人」とご記入ください
フリガナ 必須 会社名 事業場名
(全角カタカナ)　※個人でお申込みの場合は会社名に「コジン」とご記入ください
所在地 必須 〒 (半角数字　例：000-1234)

（個人でお申込みの場合は自宅住所をご記入ください）

(全角)
電話番号 必須 (半角数字　例：000-1234-5678)
FAX番号 必須 (半角数字　例：000-1234-5678)
業種 必須
事業場規模 必須


中災防会員について 必須

(会員又は賛助会員を選択した場合は、以下の会員番号を入力してください)

(半角数字10桁)

参加者　Ｎｏ１
氏名 必須 姓 名 (全角)
フリガナ 必須 セイ メイ (全角カタカナ)
性別  
年代 必須
所属部署・役職名
（各最大15文字）		  
電話番号   (半角数字　例：000-1234-5678)
FAX番号   (半角数字　例：000-1234-5678)
メールアドレス   (半角英数字)
※個人でお申込みの場合は必須

連絡担当者
参加者 と貴事業場の所在地の入力内容を連絡担当者にコピー（または任意の連絡担当者を入力）
氏名 必須 姓 名 (全角)
フリガナ 必須 セイ メイ (全角カタカナ)
所属部署・役職名
（各最大15文字）		   (参加者と所属部署が異なる場合はご記入ください)
所在地 必須 〒 (半角数字　例：000-1234)

(個人でお申込みの場合は自宅住所をご記入ください)

(全角)
電話番号 必須 (半角数字　例：000-1234-5678)
FAX番号 必須 (半角数字　例：000-1234-5678)
メールアドレス 必須 (半角英数字)

(間違いが多くなっていますので、十分に注意して入力してください)

参加費について
入金予定日   月 日
支払い方法 必須
  • (各種手数料は貴社にてご負担願います)
請求書  
(全角)

(事業場と異なる場合記入してください)
領収書   ※金融機関から発行される振込受領証を領収書に代えさせていただきます。
なお、別途必要な方は通信欄にご記入ください。 　　　　

中小規模事業場安全衛生活動支援事業による割引制度の利用について
  • ※今年度に初めて割引サービスを利用する場合 ： 直近の「労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書(事業主控)」の写しをFAXまたはメール等にて送付してください。
  • ※適用条件 ： 常時使用する労働者の数が300人未満の事業場であること。労災保険の適用事業場であることのいずれの要件も満たしている事業場です。
割引サービスの利用  
労働保険番号   今年度2回目以降の利用の方は、労働保険番号をご記入ください。
(半角数字14桁)

通信欄：その他、ご意見、ご要望、質問等をご自由にご記入ください（最大300文字）

個人情報について

ご記入いただいた個人情報につきましては、当協会が責任をもって管理し、お申込いただいたサービスの的確な提供のために使用するほか、当協会が行う各種セミナー、出版する図書、コンクールへの応募推奨、アンケートのご案内、その他公益的な観点からの情報の提供等に利用することがあります。個人情報の二次利用に同意されない場合は、下記にチェックを入れてください。

中央労働災害防止協会
〒108-0014　東京都港区芝5-35-2安全衛生総合会館

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