【テスト環境】
THP指導者 登録申請フォーム
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申請内容
THP指導者登録
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新規登録
登録更新
(有効期限３か月前より受付いたします)
(有効期限３か月前より受付いたします)
新規登録申請１
指導者
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健康測定研修修了医師
ヘルスケア・トレーナー
ヘルスケア・リーダー
心理相談員
産業栄養指導者
産業保健指導者
健康づくりマネジャー
エイジフレンドリー指導員
修了研修会名
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回数
第
回
修了年月日
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西暦
年
月
日
修了証番号
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新規登録申請２
指導者
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健康測定研修修了医師
ヘルスケア・トレーナー
ヘルスケア・リーダー
心理相談員
産業栄養指導者
産業保健指導者
健康づくりマネジャー
エイジフレンドリー指導員
修了研修会名
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回数
第
回
修了年月日
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西暦
年
月
日
修了証番号
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登録更新申請
指導者／登録番号／有効期限
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更新する指導者にチェックをし、登録番号(半角数字6桁)、有効期限を入力してください
健康測定研修修了医師
登録番号
有効期限 西暦
年
月
日
ヘルスケア・トレーナー
登録番号
有効期限 西暦
年
月
日
ヘルスケア・リーダー
登録番号
有効期限 西暦
年
月
日
心理相談員
登録番号
有効期限 西暦
年
月
日
産業栄養指導者
登録番号
有効期限 西暦
年
月
日
産業保健指導者
登録番号
有効期限 西暦
年
月
日
健康づくりマネジャー
登録番号
有効期限 西暦
年
月
日
エイジフレンドリー指導員
登録番号
有効期限 西暦
年
月
日
レベルアップ研修情報（中災防、他機関研修、学会参加）
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活動単位を合計6単位以上取得している。
・中災防主催研修は①、②の添付送信は必要ございません。
・中災防主催以外による活動単位の場合は、①及び②をthp-kenko@jisha.or.jpに別途送信をお願いいたします。
①レベルアップ研修履修等証明書（様式第2号）
②レベルアップ研修の参加を証明する書類（修了証が交付される場合は修了証の写し、修了証が交付されない場合は参加票・受講票等、参加したことを証明するものの写し）
申請者の情報
氏名
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姓
名
(全角)
(全角)
フリガナ
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セイ
メイ
(全角カタカナ)
(全角カタカナ)
生年月日
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元号
令和
平成
昭和
大正
年
月
日
送付先の情報（登録証送付のほか小冊子・研修案内等の送付先）
送付先
必須
必須
勤務先
自宅
会社名・事業場名
必須
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会社名
会社名
事業場名
(全角)
(全角)
フリガナ
必須
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カイシャメイ
カイシャメイ
ジギョウジョウメイ
(全角カタカナ)
(全角カタカナ)
部署名
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(半角数字 例：000-1234)
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広島県
山口県
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高知県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
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(半角数字 例：000-1234-5678)
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勤務先
自宅
その他
電話番号
(半角数字 例：000-1234-5678)
(半角数字 例：000-1234-5678)
手数料について
入金（予定）日
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月
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支払い方法
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銀行振込
郵便振替
通信欄 請求書発行希望、研修修了時から氏名変更等がある場合等にご記入ください。
通信欄 請求書発行希望、現登録内容から氏名変更等がある場合等にご記入ください。
